Exámenes de rodilla: causas, síntomas y tratamientos

La evaluación de los pacientes que se quejan de dolor de rodilla y exámenes de rodilla. Esta es la primera de una publicación de dos partes sobre las molestias en la rodilla que puedes encontrar aquí.

Los médicos de atención primaria atienden a muchos pacientes que sufren de molestias en la rodilla. Para hacer un diagnóstico preciso, es necesario conocer la arquitectura de la rodilla, los patrones de dolor típicos asociados con las lesiones de rodilla y las características de las causas comúnmente experimentadas de dolor de rodilla, además de tener habilidades especializadas en el examen físico. En la historia del paciente, debe incluir detalles sobre el dolor del paciente, los síntomas mecánicos (como bloqueo, estallido o cesión), el derrame articular (incluidos el tiempo, la cantidad y la recurrencia) y el origen de la lesión. El examen físico debe incluir una revisión exhaustiva de la rodilla, la palpación para detectar puntos dolorosos, la evaluación del derrame articular, la evaluación del rango de movimiento, la evaluación de los ligamentos para detectar daños o laxitud y la evaluación de los meniscos. Los pacientes con dolor o sensibilidad rotuliana solitaria en la cabeza del peroné, incapacidad para soportar peso o flexionar la rodilla a 90 grados, o una edad mayor de 55 años deben hacerse radiografías. También se deben adquirir radiografías en pacientes que tengan sensibilidad en la cabeza del peroné.

dolor de rodilla es la dolencia musculoesquelética más común que se trata en los centros de atención primaria, y representa casi un tercio de todas esas quejas. Esta dolencia se manifiesta con mayor frecuencia en personas que realizan una actividad física extenuante; el 54 por ciento de los atletas tienen molestias en la rodilla anualmente. 1 La molestia de rodilla puede ser una causa sustancial de discapacidad, lo que limita la capacidad de una persona para continuar trabajando o participar en las actividades diarias.

La rodilla es una estructura complicada (ver Figura 1), y determinar su estado puede ser difícil para un médico de familia. La lista de posibles causas del dolor de rodilla es extensa. Aun así, un historial completo, un examen físico específico y, cuando sea necesario, el uso prudente de las pruebas de diagnóstico por imágenes y de laboratorio relevantes pueden ayudar a reducir la lista a un número más manejable. En la primera mitad de este artículo se presenta un enfoque sistemático para examinar la rodilla, que se divide en dos partes. La segunda parte analiza las muchas posibles causas de las molestias en la rodilla.

Características del dolor

La explicación del paciente sobre la incomodidad que está experimentando en su rodilla es esencial para reducir los posibles diagnósticos.

4 Es esencial comprender mejor las características del dolor, como su aparición (ya sea repentina o gradual), la ubicación (ya sea en la parte delantera, media o posterior de la rodilla), la longitud, la intensidad y la calidad (por ejemplo, sordo, agudo, dolorido). También es necesario determinar los componentes que exacerban y mitigan el problema. Supongamos que una lesión aguda es la fuente de la incomodidad en la rodilla del paciente. En ese caso, el médico necesita saber si el paciente pudo continuar con sus actividades normales o soportar peso después del accidente o si se le exigió que interrumpiera sus acciones de inmediato.

Síntomas mecánicos

Es esencial preguntar sobre cualquier síntoma mecánico que el paciente pueda estar experimentando, como el chasquido de la rodilla, el chasquido o la cesión. Un desgarro de menisco puede provocar los antecedentes de episodios de bloqueo del paciente. La presencia de una sensación de estallido en el momento del daño es indicativa de una lesión ligamentosa, muy probablemente una ruptura completa de un ligamento (desgarro de tercer grado). La presencia de la rodilla es consistente con un cierto grado de inestabilidad de la rodilla y puede indicar una subluxación rotuliana o ruptura ligamentosa.

Derrame

El momento del derrame articular y su volumen son indicadores clave del diagnóstico. Por el contrario, el inicio gradual (24 a 36 horas) de un derrame leve a moderado es consistente con una lesión meniscal o un esguince ligamentoso. El inicio rápido (en dos horas) de un flujo grande y tenso sugiere la ruptura del ligamento cruzado anterior o la fractura de la meseta tibial con la consiguiente hemartrosis. Existe una fuerte correlación entre el daño meniscal y el derrame recurrente de rodilla después del ejercicio.

Lesión causada por el mecanismo

El paciente lesionado tiene que ser interrogado sobre lo que le pasó. Es esencial tener información sobre si la rodilla del paciente fue golpeada o no por un golpe directo, si el pie estaba plantado o no en el momento de la lesión, si el paciente estaba desacelerando o deteniéndose repentinamente, si el paciente estaba aterrizando o no de un salto, había un componente de torsión a la lesión, y si se produjo o no hiperextensión.

Una rodilla que es golpeada directamente por un objeto podría sufrir daños catastróficos. Una lesión en el ligamento cruzado posterior puede ser causada por una fuerza anterior aplicada a la parte proximal de tibia mientras la rodilla está flexionada. Puede suceder, por ejemplo, cuando la rodilla impacta contra el salpicadero en un accidente automovilístico. La aplicación directa de fuerza lateral a la rodilla, como durante el acto de recorte en el fútbol, es la causa de la mayoría de las lesiones en el ligamento colateral medial. Esta fuerza ejerce una tensión en valgo en la articulación de la rodilla, lo que lleva a la ruptura del ligamento colateral medial. Por otro lado, una lesión en el ligamento colateral lateral puede ser causada por un golpe medial que resulta en una carga en varo.

Las lesiones de rodilla también pueden ser causadas por factores que no implican contacto directo. Las fuerzas de desaceleración considerables pueden torcer o desgarrar el ligamento cruzado anterior, y las paradas repentinas, los cortes rápidos o los giros rápidos provocan fuerzas de desaceleración significativas. Los ligamentos cruzados anterior y posterior son susceptibles de dañarse cuando se someten a hiperextensión. Las fuerzas de corte, que se crean cuando se produce una acción repentina de giro o giro, pueden dañar el menisco. Numerosas estructuras pueden sufrir daños debido a la aparición simultánea de una combinación de fuerzas.

Historia de la medicina

Es vital tener antecedentes de lesiones de rodilla o cirugía de rodilla. Preguntarle al paciente sobre cualquier tratamiento anterior que haya probado para las molestias en la rodilla, como medicamentos, aparatos ortopédicos u otros dispositivos, así como fisioterapia, es un primer paso esencial. El médico también debe preguntar si el paciente tiene una enfermedad articular degenerativa previa, como gota, seudogota, artritis reumatoide u otra.

Inspección y palpación

El médico comienza contrastando la rodilla lesionada con la otra rodilla, que no presenta síntomas, y luego examina la rodilla dañada para detectar eritema, edoema, moretones y decoloración. La musculatura debe ser simétrica en ambos lados. Debe prestar especial atención al vasto oblicuo medial del cuádriceps para determinar si el músculo parece normal o presenta indicios de atrofia.

Después de palpar la rodilla, se le pregunta al paciente sobre cualquier molestia, calor o derrame que pueda estar experimentando. Se debe revisar la rótula, el tubérculo tibial, el tendón rotuliano, el tendón cuádriceps, la línea de la articulación anterolateral y anteromedial, la línea de la articulación medial y la línea lateral estándar para detectar dolor. Es más fácil localizar las líneas comunes si la rodilla del paciente se mueve a través de un arco de movimiento mínimo. Para obtener una lectura precisa del rango de movimiento, debe intentar extender y flexionar completamente la rodilla (rango de movimiento normal: extensión, cero grados; flexión, 135 grados).

Evaluación patelofemoral

Al examinar el derrame, el paciente debe colocarse en decúbito supino con la rodilla afectada en una posición extendida. Es necesario ordeñar la bolsa suprapatelar para identificar la presencia o ausencia de un derrame.

Durante la evaluación del seguimiento patelofemoral, se observa la rótula para asegurarse de que se mueve suavemente cuando el paciente contrae el músculo cuádriceps. Al palpar la rótula, es fundamental tener en cuenta cualquier crepitación que pueda estar presente.

Dibujar una línea desde la espina ilíaca anterior superior a través del centro de la rótula y otra línea desde el centro de la rótula a través de la tuberosidad tibial es la forma de calcular el ángulo del cuádriceps, también conocido como ángulo Q.

Uno de los factores de riesgo para la subluxación rotuliana es tener un ángulo Q de más de 15 grados (es decir, si el ángulo Q aumenta, la contracción fuerte del músculo cuádriceps puede provocar que la rótula se sublux lateralmente).

Después de eso, se lleva a cabo una prueba llamada prueba de aprehensión rotuliana. El médico intenta subluxar la rótula lateralmente mientras sus dedos están posicionados en el lado medial de la rótula. Si la molestia del paciente o la sensación de ceder se reproducen debido a esta técnica, lo más probable es que la subluxación rotuliana sea la causa subyacente de las quejas del paciente.7 Es importante palpar no solo la faceta rotuliana superior sino también la inferior, y la rótula debe subluxarse inicialmente medialmente y posteriormente lateralmente.

Ligamentos

Ligamento cruzado anterior

Para realizar la prueba del cajón anterior, el paciente debe adoptar una postura supina y luego flexionar la rodilla dañada en un ángulo de 90 grados. El médico puede poner el pie del paciente en una ligera rotación externa sentándose sobre el pie del paciente. A continuación, el médico inserta los pulgares en el tubérculo tibial y los dedos en la pantorrilla posterior. La relajación de los músculos isquiotibiales del paciente permite al médico realizar un tirón anterior mientras evalúa simultáneamente el desplazamiento anterior de la tibia del paciente (signo del cajón anterior).

La prueba de Lachman es otro método para determinar si el ligamento cruzado anterior está intacto o no.

El paciente se coloca en decúbito supino para el examen y la rodilla dañada se flexiona en un ángulo de 30 grados durante el procedimiento. El médico primero asegura el extremo distal del fémur con una mano, luego agarra el extremo proximal de la tibia con la otra mano y finalmente intenta subluxar la tibia por delante. La ausencia de un punto final distinto indicaría un resultado positivo en la prueba de Lachman.

Ligamento cruzado posterior

El paciente debe adoptar una postura supina para la prueba del cajón posterior, con las piernas flexionadas en un ángulo de 90 grados. Cuando se examina al paciente, el médico verifica el desplazamiento hacia atrás de la tibia mientras está de pie junto a la mesa de exploración (signo de hundimiento posterior). 7,8 A continuación, el médico se sienta en el pie del paciente para fijar el pie en una rotación neutra, coloca los pulgares en el tubérculo tibial y coloca los dedos en la pantorrilla posterior. A continuación, el médico aplicará presión en la cara posterior de la pierna y verificará la dislocación posterior de la tibia.

Ligamentos colaterales Ligamento

colateral medial

Durante la prueba de esfuerzo en valgo, la pierna del paciente puede permanecer en una posición de abducción menor. Se coloca una mano en la cara lateral de la articulación de la rodilla y la otra en la cara medial de la tibia distal a medida que el médico examina la rodilla del paciente. Después de eso, se aplica tensión en valgo a la rodilla a cero grados (extensión completa) y 30 grados de flexión, alternando entre las dos posiciones (Figura 4) 7. El ligamento cruzado posterior y la articulación de los cóndilos femorales con la meseta tibial deben estabilizar la rodilla cuando está a cero grados (es decir, en extensión completa). Cuando la rodilla está a treinta grados de flexión, la aplicación de tensión en valgo evalúa la laxitud o integridad del ligamento colateral medial.

Ligamento colateral lateral

La prueba de esfuerzo en varo requiere que el médico coloque una mano en la cara medial de la rodilla del paciente y la otra mano en el lado lateral del peroné distal. Permite al médico evaluar la posición en varo de la rodilla del paciente. El esfuerzo varo se aplica luego a la rodilla, primero con la rodilla en un lugar de extensión completa (es decir, cero grados) y luego con la rodilla flexionada a una posición de treinta grados (Figura 4). 7 Cuando el punto final es firme, muestra que el ligamento colateral no está desgarrado; sin embargo, cuando el punto final es blando o inexistente, sugiere que el ligamento se ha desgarrado por completo (un desgarro de tercer grado).

Meniscos

sensibilidad en la línea de la articulación es un síntoma común en los pacientes que han sufrido lesiones en los meniscos. Al realizar la prueba de McMurray, el paciente debe estar en posición supina9 (Figura 5). La prueba se ha informado de varias maneras a lo largo de la investigación disponible; sin embargo, el autor recomienda el procedimiento que se detalla a continuación.

La prueba de McMurray se usa para evaluar el estado del menisco medial. (Arriba) El procedimiento requiere que el paciente esté en decúbito supino con la rodilla doblada en un ángulo de 90 grados. Para realizar una prueba en el menisco medial, el examinador primero agarrará el talón del paciente con una mano para mantener la tibia en rotación externa. El examinador colocará el pulgar a lo largo de la línea articular lateral y los dedos a lo largo de la línea medial estándar. (Centro) El examinador coloca el asta posterior del menisco en contacto con el cóndilo femoral medial flexionando completamente la rodilla del paciente. (Abajo) El examinador aplicará una tensión en varo, ya que extenderá la rodilla durante todo el examen.

El médico tiene una mano en la rodilla del paciente y la otra en el talón del paciente mientras realiza el examen. El pulgar del médico se encuentra en la línea articular lateral, mientras que los dedos están en la línea medial estándar. Después de eso, el médico dobla la rodilla del paciente lo más lejos posible. Para examinar el menisco lateral, primero se debe girar la tibia hacia adentro. Luego se debe extender la rodilla desde su rango máximo de flexión hasta un ángulo de aproximadamente noventa grados. Puede lograr una compresión adicional del menisco lateral mediante la aplicación de tensión en valgo a través de la articulación de la rodilla mientras se extiende la rodilla. Al evaluar la integridad del menisco medial, primero se gira la tibia externamente. Luego, la rodilla se extiende desde su rango máximo de movimiento hasta una posición de aproximadamente 90 grados. Se puede lograr una compresión adicional del menisco medial aplicando tensión en varo a la articulación de la rodilla mientras se extiende la rodilla. Un resultado positivo en una prueba generará un ruido sordo o un clic, o puede inducir incomodidad en una sección del rango de movimiento que se puede repetir.

Por lo general, no se recomiendan las radiografías de película simple para los pacientes que se quejan de dolor de rodilla porque la mayoría de ellos tienen lesiones en los tejidos blandos. Las radiografías de la rodilla se pueden solicitar con la ayuda de una guía útil conocida como las reglas de la rodilla de Ottawa.

Regla de Ottawa relativa a la obtención de radiografías en casos de lesión aguda de rodilla

El propietario de los derechos no permitió el permiso para que este material se reprodujera por medios electrónicos. Consulte la edición impresa de este libro en su forma original para obtener la información que se ha omitido.

Si se necesitan radiografías, es práctica común tomar solo tres vistas: una vista anteroposterior, una vista lateral y una vista de Merchant (para la articulación femororrotuliana).

Los pacientes adolescentes que se quejan de molestias persistentes en la rodilla y derrame recurrente de la rodilla necesitan una vista de muesca o túnel (vista posteroanterior con la rodilla flexionada de 40 a 50 grados).

La rótula, la meseta tibial, las espinas tibiales, el peroné proximal y los cóndilos femorales son las áreas del esqueleto que deben recibir mayor atención durante el examen de las radiografías para detectar síntomas de una fractura. Se deben tomar radiografías tomadas cuando el paciente está de pie y soporta peso si se sospecha de artrosis.

Investigación realizada en laboratorios

Es probable que se diagnostique artritis séptica o artropatía inflamatoria aguda si la articulación de la rodilla está caliente, es susceptible, tiene un derrame doloroso y causa una incomodidad significativa incluso con un rango de movimiento pequeño. Se recomienda realizar artrocentesis además de recolectar un hemograma completo con diferencial y una velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG). Se recomienda enviar el líquido articular a un laboratorio para que se realice un recuento de células con diferencial, así como mediciones de glucosa y proteínas, cultivo bacteriano y sensibilidad, y microscopía de luz polarizada para buscar cristales.

Debido a que una rodilla tensa, dolorosa e hinchada puede presentar un cuadro clínico poco claro, se puede requerir artrocentesis para diferenciar el derrame simple de la hemartrosis o una fractura osteocondral oculta. Esto se debe a que una rodilla tensa, dolorida e hinchada puede presentarse con un cuadro clínico poco claro.

En el caso de un esguince de rodilla o una lesión persistente del menisco, por ejemplo, se produce un líquido transudativo transparente de color pajizo debido a un simple derrame articular. Una ruptura del ligamento cruzado anterior, una fractura o, en una ocurrencia menos común, un desgarro agudo de la sección externa del menisco pueden provocar hemartrosis. La hemartrosis es el resultado de una fractura osteocondral, y el aspirado mostrará la presencia de glóbulos de grasa.

Existe la posibilidad de que la artritis reumatoide afecte la articulación de la rodilla. Como resultado, se deben realizar pruebas de detección del factor reumatoide y la VSG sérica en algunas personas.