Exames de joelho: causas, sintomas e tratamentos

A avaliação de pacientes que se queixam de dor no joelho E exames de joelho. Esta é a primeira de uma postagem de duas partes sobre desconforto no joelho que você pode encontrar aqui.

Os médicos de cuidados primários atendem muitos pacientes que sofrem de desconforto no joelho. Para fazer um diagnóstico preciso, é necessário conhecer a arquitetura do joelho, os padrões típicos de dor associados às lesões no joelho e as características das causas comumente experimentadas de dor no joelho, além de possuir habilidades especializadas em exame físico. Na história do paciente, você deve incluir detalhes sobre a dor do paciente, sintomas mecânicos (como travamento, estalo ou cedência), derrame articular (incluindo tempo, quantidade e recorrência) e a origem da lesão. O exame físico deve incluir uma verificação completa do joelho, palpação para detectar pontos dolorosos, avaliação do derrame articular, teste de amplitude de movimento, avaliação de ligamentos quanto a danos ou frouxidão e avaliação dos meniscos. Pacientes com dor patelar solitária ou sensibilidade na cabeça da fíbula, incapacidade de suportar peso ou flexionar o joelho a 90 graus ou idade superior a 55 anos devem fazer radiografias. As radiografias também devem ser adquiridas em pacientes com sensibilidade à cabeça da fíbula.

dor no joelho é a queixa musculoesquelética mais comum tratada em ambientes de atenção primária, representando quase um terço de todas essas queixas. Essa doença se manifesta com mais frequência em indivíduos que praticam atividades físicas extenuantes; 54% dos atletas têm desconforto no joelho anualmente. 1 O desconforto no joelho pode ser uma causa substancial de comprometimento, limitando a capacidade de uma pessoa continuar trabalhando ou participar de atividades diárias.

O joelho é uma estrutura complicada (veja a Figura 1), e determinar sua condição pode ser difícil para um médico de família. A lista de possíveis causas de dor no joelho é extensa. Ainda assim, um histórico completo, um exame físico direcionado e, quando necessário, o uso criterioso de imagens relevantes e testes laboratoriais podem ajudar a reduzir a lista a um número mais gerenciável. Uma abordagem sistemática para examinar o joelho é apresentada na primeira metade deste artigo, que é dividida em duas partes. A segunda parte discute as muitas causas potenciais do desconforto no joelho.

Características da dor

A explicação do paciente sobre o desconforto que está sentindo no joelho é essencial para restringir os possíveis diagnósticos.

4 É essencial ter uma melhor compreensão das características da dor, como seu início (se foi repentino ou surgiu gradualmente), localização (seja na frente, no meio ou na parte de trás do joelho), comprimento, intensidade e qualidade (por exemplo, opaco, agudo, dolorido). Também é necessário determinar os componentes que exacerbam e mitigam o problema. Suponha que uma lesão aguda seja a fonte do desconforto no joelho do paciente. Nesse caso, o médico precisa saber se o paciente foi capaz de continuar suas atividades normais ou suportar peso após o acidente ou se foi obrigado a interromper suas ações imediatamente.

Sintomas mecânicos

É essencial perguntar sobre quaisquer sintomas mecânicos que o paciente possa estar experimentando, como estalar o joelho, estalar ou ceder. Uma ruptura meniscal pode causar um histórico de episódios de bloqueio do paciente. A presença de uma sensação de estalo no momento do dano é indicativa de uma lesão ligamentar, provavelmente uma ruptura completa de um ligamento (ruptura de terceiro grau). A presença do joelho é consistente com um certo grau de instabilidade do joelho e pode indicar uma subluxação patelar ou ruptura ligamentar.

Derrame

O momento do derrame articular e seu volume são indicadores-chave do diagnóstico. Em contraste, o início gradual (24 a 36 horas) de um derrame leve a moderado é consistente com uma lesão meniscal ou entorse ligamentar. O início rápido (dentro de duas horas) de um fluxo grande e tenso sugere ruptura do ligamento cruzado anterior ou fratura do platô tibial com hemartrose resultante. Há uma forte correlação entre dano meniscal e derrame recorrente do joelho após o exercício.

Lesão causada pelo mecanismo

O paciente ferido tem que ser questionado sobre o que aconteceu com ele. É essencial ter informações sobre se o joelho do paciente foi ou não atingido por um golpe direto, se o pé foi plantado ou não no momento da lesão, se o paciente estava ou não desacelerando ou parando repentinamente, se o paciente estava ou não pousando de um salto, havia um componente de torção à lesão e se ocorreu ou não hiperextensão.

Um joelho atingido diretamente por um objeto pode sofrer danos catastróficos. Uma lesão no ligamento cruzado posterior pode ser causada por uma força anterior aplicada à tíbia proximal enquanto o joelho está flexionado. Isso pode acontecer, por exemplo, quando o joelho atinge o painel em um acidente de carro. A aplicação direta da força lateral ao joelho, como durante o ato de cortar no futebol, é a causa da maioria das lesões no ligamento colateral medial. Essa força coloca uma tensão de valgo na articulação do joelho, levando a uma ruptura do ligamento colateral medial. Por outro lado, uma lesão no ligamento colateral lateral pode ser causada por um golpe medial que resulta em uma carga em varo.

Lesões no joelho também podem ser causadas por fatores que não envolvem contato direto. Forças de desaceleração consideráveis podem entorse ou rasgar o ligamento cruzado anterior, e paradas repentinas, cortes rápidos ou giros rápidos causam forças de desaceleração significativas. Os ligamentos cruzados anterior e posterior são suscetíveis a danos quando submetidos à hiperextensão. As forças de cisalhamento, criadas sempre que uma ação repentina de torção ou giro, podem causar danos ao menisco. Numerosas estruturas podem sofrer danos devido à ocorrência simultânea de uma combinação de forças.

História da medicina

É vital ter um histórico de lesões no joelho ou cirurgia no joelho. Perguntar ao paciente sobre quaisquer tratamentos anteriores que ele tenha tentado para o desconforto no joelho, como medicamentos, aparelho ortodôntico ou outros dispositivos, bem como fisioterapia, é um primeiro passo essencial. O médico também deve perguntar se o paciente tem uma doença articular degenerativa anterior, como gota, pseudogota, artrite reumatóide ou outra.

Inspeção e palpação

O médico começa contrastando o joelho machucado com o outro joelho, que não apresenta sintomas, e depois examina o joelho danificado quanto a eritema, edoema, hematomas e descoloração. A musculatura deve ser simétrica em ambos os lados. Deve prestar especial atenção ao vasto medial oblíquo do quadríceps para verificar se o músculo parece normal ou exibe indicações de atrofia.

Depois que o joelho é palpado, o paciente é questionado sobre qualquer desconforto, calor ou derrame que possa estar sentindo. A patela, o tubérculo tibial, o tendão patelar, o tendão do quadríceps, a linha articular anterolateral e anteromedial, a linha articular medial e a linha lateral padrão devem ser verificados quanto à dor. É mais fácil localizar as linhas comuns se o joelho do paciente for movido através de um arco de movimento mínimo. Para obter uma leitura precisa da amplitude de movimento, você deve tentar estender e flexionar totalmente o joelho (amplitude de movimento normal: extensão, zero graus; flexão, 135 graus).

Avaliação patelofemoral

Ao examinar o derrame, o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal com o joelho afetado em uma posição estendida. É necessário ordenhar a bolsa suprapatelar para identificar a presença ou ausência de um derrame.

Durante a avaliação do rastreamento patelofemoral, a patela é observada para garantir que ela se mova suavemente quando o paciente contrai o músculo quadríceps. Ao palpar a patela, é crucial observar qualquer crepitação que possa estar presente.

Desenhar uma linha da espinha ilíaca ântero-superior através do centro da patela e outra linha do centro da patela através da tuberosidade tibial é como você calcula o ângulo do quadríceps, também conhecido como ângulo Q.

Um dos fatores de risco para subluxação patelar é ter um ângulo Q superior a 15 graus (ou seja, se o ângulo Q for aumentado, a contração forçada do músculo quadríceps pode fazer com que a patela subluxe lateralmente).

Depois disso, um teste chamado teste de apreensão patelar é realizado. O médico tenta sublux a patela lateralmente enquanto seus dedos estão posicionados no lado medial da patela. Se o desconforto do paciente ou a sensação de cedência for reproduzida devido a essa técnica, a subluxação patelar é provavelmente a causa subjacente das queixas do paciente.7 É importante palpar não apenas as facetas patelares superiores, mas também inferiores, e a patela deve ser subluxada inicialmente medialmente e posteriormente lateralmente.

Ligamentos cruzados

Ligamento cruzado anterior

Para fazer o teste da gaveta anterior, o paciente deve assumir uma postura supina e, em seguida, flexionar o joelho danificado para um ângulo de 90 graus. O médico pode colocar o pé do paciente em uma ligeira rotação externa sentando-se no pé do paciente. Em seguida, o médico insere os polegares no tubérculo tibial e os dedos na panturrilha posterior. Relaxar os músculos isquiotibiais do paciente permite que o médico faça uma tração anterior enquanto avalia simultaneamente o deslocamento anterior da tíbia do paciente (sinal da gaveta anterior).

O teste de Lachman é outro método para determinar se o ligamento cruzado anterior está intacto ou não.

O paciente é colocado em uma postura supina para o exame e o joelho danificado é flexionado para um ângulo de 30 graus durante o procedimento. O médico primeiro segura a extremidade distal do fêmur com uma mão, depois agarra a extremidade proximal da tíbia com a outra mão e, finalmente, tenta sublux anteriormente a tíbia. A ausência de um desfecho distinto indicaria um resultado positivo no teste de Lachman.

Ligamento cruzado posterior

O paciente deve assumir uma postura supina para o teste da gaveta posterior, com as pernas flexionadas para um ângulo de 90 graus. Quando o paciente é examinado, o médico verifica o deslocamento para trás da tíbia enquanto está ao lado da mesa de exame (sinal de flacidez posterior) 7,8 Em seguida, o médico senta-se no pé do paciente para fixar o pé em uma rotação neutra, coloca os polegares no tubérculo tibial e posiciona os dedos na panturrilha posterior. Em seguida, o médico aplicará pressão na parte traseira da perna e verificará a luxação posterior da tíbia.

Ligamentos colaterais Ligamento

colateral medial

Durante o teste de estresse em valgo, a perna do paciente pode permanecer em uma posição menor abduzida. Uma mão é colocada na face lateral da articulação do joelho e a outra é colocada na face medial da tíbia distal enquanto o médico examina o joelho do paciente. Depois disso, a tensão em valgo é entregue ao joelho a zero graus (extensão total) e 30 graus de flexão, alternando entre as duas posições (Figura 4) 7. O ligamento cruzado posterior e a articulação dos côndilos femorais com o platô tibial devem estabilizar o joelho quando ele está a zero graus (ou seja, em extensão total). Quando o joelho está a trinta graus de flexão, a aplicação do estresse em valgo avalia a frouxidão ou integridade do ligamento colateral medial.

Ligamento colateral lateral

O teste de estresse em varo exige que o médico coloque uma mão na face medial do joelho do paciente e a outra mão no lado lateral da fíbula distal. Ele permite que o médico avalie a posição em varo do joelho do paciente. O estresse em varo é então entregue ao joelho, primeiro com o joelho em um local de extensão completa (ou seja, zero graus) e depois com o joelho flexionado para uma posição de trinta graus (Figura 4) .7 Quando o desfecho é firme, mostra que o ligamento colateral não está rasgado; no entanto, quando o ponto final é macio ou inexistente, sugere que o ligamento foi completamente rasgado (um rasgo de terceiro grau).

Meniscos

sensibilidade na linha articular é um sintoma comum em pacientes que sofreram lesões nos meniscos. Ao fazer o teste de McMurray, o paciente deve estar em posição supina9 (Figura 5). O teste foi relatado de várias maneiras em toda a pesquisa disponível; no entanto, o autor recomenda o procedimento detalhado abaixo.

O teste de McMurray é usado para avaliar o estado do menisco medial. (Superior) O procedimento exige que o paciente esteja em decúbito dorsal com o joelho dobrado em um ângulo de 90 graus. Para realizar um teste no menisco medial, o examinador primeiro agarra o calcanhar do paciente com uma mão para manter a tíbia em rotação externa. O examinador posicionará o polegar ao longo da linha articular lateral e os dedos ao longo da linha medial padrão. (Meio) O examinador coloca o corno posterior do menisco em contato com o côndilo femoral medial, flexionando totalmente o joelho do paciente. (Inferior) O examinador aplicará um estresse em varo, pois estenderá o joelho durante todo o exame.

O médico tem uma mão no joelho do paciente e a outra no calcanhar do paciente enquanto realiza o exame. O polegar do médico está localizado na linha articular lateral, enquanto os dedos estão na linha medial padrão. Depois disso, o médico dobra o joelho do paciente até onde ele for. Para examinar o menisco lateral, a tíbia deve primeiro ser girada para dentro. Em seguida, deve estender o joelho de sua faixa máxima de flexão para um ângulo de aproximadamente noventa graus. Pode atingir compressão adicional do menisco lateral aplicando estresse em valgo na articulação do joelho enquanto o joelho está sendo estendido. Ao avaliar a integridade do menisco medial, a tíbia é primeiro girada externamente. Em seguida, o joelho é estendido de sua amplitude máxima de movimento para uma posição de aproximadamente 90 graus. A compressão adicional do menisco medial pode ser alcançada aplicando estresse em varo na articulação do joelho enquanto o joelho está sendo estendido. Um resultado positivo em um teste gerará um baque ou um clique, ou pode induzir desconforto em uma seção da amplitude de movimento que é repetível.

Radiografias de filme simples geralmente não são recomendadas para pacientes com queixa de dor no joelho porque a maioria deles tem lesões nos tecidos moles. Radiografias do joelho podem ser solicitadas com a ajuda de um guia útil conhecido como regras do joelho de Ottawa.

Regra de Ottawa sobre a obtenção de radiografias em casos de lesão aguda no joelho

O proprietário dos direitos não permitiu permissão para que este material fosse reproduzido por meios eletrônicos. Consulte a edição impressa deste livro em sua forma original para obter as informações que foram omitidas.

Se as radiografias forem necessárias, é prática comum ter apenas três visualizações: uma vista ântero-posterior, uma vista lateral e uma visão de Merchant (para a articulação patelofemoral).

Pacientes na adolescência que se queixam de desconforto persistente no joelho e derrame recorrente do joelho precisam de uma visão de entalhe ou túnel (visão póstero-anterior com o joelho flexionado de 40 a 50 graus).

A patela, o platô tibial, as espinhas tibiais, a fíbula proximal e os côndilos femorais são as áreas do esqueleto que devem receber mais atenção durante o exame das radiografias quanto aos sintomas de uma fratura. Radiografias feitas quando o paciente está em pé e com peso devem ser adquiridas se houver suspeita de osteoartrite.

Pesquisa feita em laboratórios

Um diagnóstico de artrite séptica ou artropatia inflamatória aguda é provável se a articulação do joelho estiver quente, suscetível, tiver derrame doloroso e causar desconforto significativo, mesmo com uma pequena amplitude de movimento. Recomenda-se que a artrocentese seja realizada além de coletar um hemograma completo com diferencial e uma taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR). Recomenda-se que o fluido articular seja enviado a um laboratório para realizar uma contagem de células com diferencial, bem como medições de glicose e proteína, cultura e sensibilidade bacteriana, e microscopia de luz polarizada para procurar cristais.

Como um joelho tenso, doloroso e inchado pode apresentar um quadro clínico pouco claro, a artrocentese pode ser necessária para diferenciar o derrame simples da hemartrose ou uma fratura osteocondral oculta. Isso ocorre porque um joelho tenso, dolorido e inchado pode apresentar um quadro clínico pouco claro.

No caso de uma entorse de joelho ou lesão meniscal persistente, por exemplo, um fluido transudativo claro e cor de palha é produzido devido a um simples derrame articular. Uma ruptura do ligamento cruzado anterior, uma fratura ou, em uma ocorrência menos comum, uma ruptura aguda da seção externa do menisco pode levar à hemartrose. A hemartrose resulta de uma fratura osteocondral, e o aspirado mostrará a presença de glóbulos de gordura.

Existe a possibilidade de a artrite reumatóide afetar a articulação do joelho. Como resultado, o teste para fator reumatoide e ESR sérico deve ser realizado em alguns indivíduos.